Health Insurance in Iraq’s Insurance Market


التـأمين الصحي

في سوق التأمين العراقي

 

 

عبدالكريم حسن شافي

مديـر أقـدم، مدير فرع التأمين على الحياة

شركة التأمين الوطنية / بغداد

ضرورة التأمين الصحي

 

يعتبر التأمين الصحي من أحدث أنواع الأغطية التأمينية التي تمارس من قبل شركات التأمين العاملة في سوق التأمين العراقي إذ دخل هذا النوع من التأمين إلى سوق التأمين العراقي في عام 2001، وهو يشكل علامة مميزة لشركات التأمين التي أطلقت هذا الغطاء إلى السوق.  وقد كان التأمين، في بادى الأمر، بشكل جماعي ثم تم تسويق الوثائق الفردية بعد ذلك.

لقد كانت هنالك حاجة ماسة إلى هذا النوع من التأمين بسبب ارتفاع الأجور والمراجعات الطبية إلى المستشفيات والمراكز الصحية، وكذلك ارتفاع كلف العلاج والأدوية وعدم قدرة أغلب المواطنين على تحمل الكلف المرتفعة للعلاج بالإضافة إلى أنتشار العيادات الطبية والمستشفيات الخاصة في عموم البلاد وعدم قدرة المستشفيات الحكومية المجانية على مواجهة وتلبية طلبات العلاج للمواطنين وعدم توفر الأجهزة الطبية الحديثة لديها والمتوفرة في المستشفيات الخاصة.  كل تلك الأسباب دعت شركات التأمين إلى التفكير في طرح غطاء التأمين الصحي في سوق التأمين العراقي.

من المعلوم بأن التأمين الصحي يهتم بتوفير تغطية صحية واسعة نسبياً، ومنها تحمل النفقات الطبية المترتبة على المراجعات الطبية للمستشفيات والعيادات، وما يتبعها من أجور تخص تلك العمليات، وأجور الأدوية والفحوص والتحاليل، وجميع ما يتعلق بالعناية الطبية.  لذلك فإن شركات التأمين، وهي تُعدُّ مثل هذا الغطاء، لا بدَّ من أن توفر لحاملي هذه الوثائق غطاء تأمين يضمنُ لهم تسديد الأجور المترتبة عن تلك العمليات والمراجعات من خلال الشبكة الطبية المعتمدة من قبل تلك الشركات.

التأمين الصحي والتغطية التأمينية:

 

يعتمد التأمين الصحي على تحمل الأجور والمصاريف التي يتكبدها المؤمن له من خلال مراجعاته إلى المستشفيات لغرض العلاج أو إجراء عملية جراحية.  ويتم التعاقد على شمول طالبي التأمين من خلال صيغة الاتفاق على عقد التأمين الصحي بين مقدم الطلب أو طالب الخدمة إلى شركة التأمين، وبعد الاتفاق على جميع الشروط بين الطرفين يتم توقيع العقد من الجانبين ويبدأ سريان التأمين.

التزامات الطرف الأول:

 

يلتزم الطرف الأول (شركة التأمين) بتقديم غطاء التأمين الصحي والرعاية الصحية الشاملة ضد الأمراض والحوادث، وذلك بتوفير العلاج من خلال مقدمي الخدمة الطبية كالمستشفيات والمستوصفات والمختبرات والصيدليات دون دفع أي رسوم وفقاً لنوع التغطية المطلوبة.

وتقدم شركات التأمين التغطية التأمينية بشكل فردي أو لأي مجموعة يزيد عددها عن ثلاثة أشخاص.  ويمكن أن يضاف إليهم الزوجات أو الأزواج والأطفال الذين أعمارهم لا تتعدى (18) سنة أو (24) سنة إذا كانوا مستمرين على الدراسة وغير معينين لدى أية جهة.  وكذلك يمكن إضافة الأشخاص الذين يعيلونهم ويسكنون معهم كالأب أو الأم والخدم وغيرهم.  ويُفترض بغطاء التأمين الصحي الذي تقدمه شركات التأمين أن يحتوي على مرونة عالية وخيارات متعددة ومزايا، مثل تحمل تكاليف غرفة الإقامة أو الجناح مع وحدة العناية المركزة ومصاريف الجراحة والتخدير، ومزايا العيادات الخارجية والاستشارة الطبية والتحاليل والأدوية والعلاج الطبيعي وغيرها كما يمكن أن تمتد التغطية لتشمل الحمل والولادة، وعمليات الأسنان والعيون مقابل قسط إضافي.

ويتم تحديد قسط التأمين بعد تحديد نوع التغطية المطلوبة وحدود المسؤولية لكل حالة مشمولة.

 

التزامات الطرف الثاني / طالب الخدمة أو العناية الطبية:

 

يتعهد الطرف الثاني (طالب الخدمة الطبية) بتسديد قسط التأمين المتفق عليه سنوياً وحسب المدة المطلوبة إلى الطرف الأول وعند بداية سريان عقد التأمين عن المنتسبين (المؤمن عليهم) الذين يعملون لديه.  وكذلك يتم الاتفاق على شمول المنتسبين الذين يتم تعيينهم لدى الطرف الثاني بعد سريان العقد على أن يتم تسديد القسط عنهم وتبليغ الطرف الأول بذلك وينتهي غطاء التأمين عن المنتسبين الذين يتركون الخدمة لدى الطرف الثاني خلال مدة التأمين لأي سبب كان.

نطاق التغطية:

 

تشمل وثيقة التأمين الصحي ما يلي:

أولاً:- العمليات الجراحية المفاجئة.

ثانياً :- عمليات كسور العظام بأشكالها.

ثالثاً:- مراجعة الطبيب لغرض المعالجة وأجور المعاينة.

رابعاً:- أجور الطبيب الجراح وأجور التخدير.

خامساً :- أجور الإقامة في المستشفى للمريض.

سادساً:- أجور التحاليل والأشعة.

سابعاً :- أجور الأدوية.

ثامناً:- أجور الفحوص الطبية.

تاسعاً :- أجور الشخص المرافق للمريض عند الإقامة.

عاشراً:- أجور المراجعات الطبية خارج المستشفى.

أحد عشر:- أجور العمليات التي تكون تحت التخدير العام وعمليات قسطرة القلب والشرايين.

أثنا عشر:- عمليات العيون التي تجرى بواسطة الأشعة الليزرية والليزك.

المشمولون بغطاء التأمين:

 

يشمل غطاء التأمين الصحي منتسبي الطرف الثاني المستمرين بالخدمة وقت التعاقد على أن يتم تنظيم قوائم بأسمائهم مع طبعها على قرص سي دي وترسل إلى الطرف الأول لغرض اعتمادها عند المطالبات المتحققة، مع إصدار هويات تعريفية خاصة لكل مؤمن عليه لإبرازها إلى الشبكة الطبية عند المراجعة.

مبلغ التأمين:

يتم الاتفاق بين طرفي عقد التأمين على تحديد مبلغ التأمين السنوي لكل منتسب وتحديد حدود المسؤولية التي يتحملها الطرف الأول خلال السنة التأمينية ولكل مؤمن عليه بغض النظر عن الأجور الفعلية أو عدد المرات التي يتم فيها دخول المؤمن عليه إلى المستشفى وتحدد السنة التأمينية من تأريخ بدء التأمين.

يمكن تحديد مبلغ التأمين أو مبلغ حدود المسؤولية وفقاً للطريقة التالية:

  1. -/250000 دينار(مائتان وخمسون ألف دينار) لكل شخص.
  2. -/500000 دينار(خمسمائة ألف دينار) لكل شخص.
  3. -/750000 دينار(سبعمائة وخمسون ألف دينار) لكل شخص.
  4. -/1000000 دينار(مليون دينار) لكل شخص.
  5. -/2000000 دينار(مليوني دينار) لكل شخص.
  6. -/3000000 دينار(ثلاثة ملايين دينار) لكل شخص.
  7. -/5000000 دينار(خمسة ملايين دينار) لكل شخص.
  8. -/10000000 دينار(عشرة ملايين دينار) لكل شخص.

أو بمبالغ أعلى من ذلك يتم الاتفاق عليها بين الطرفين وكذلك يمكن تحديد الأجور الناتجة عن الفحوص التي تجرى قبل إجراء العملية وبعدها.

 

قسط التأمين:

في التأمين الجماعي يتم تصنيف المؤمن عليهم حسب طبيعة عملهم إلى مجاميع لغرض تحديد القسط السنوي لكل مجموعة ويتم ذلك وفقاً لما يلي:

1-  الوظائف الكتابية.

2-  الوظائف الإشرافية .

3-  الوظائف التي تتطلب التنقل والسفر.

4-  الوظائف الحرفية.

5-  الوظائف الأمنية والحراسات الشخصية.

ويمكن تحديد قسط التأمين السنوي لكل مجموعة على حده وكذلك يمكن الاتفاق مع المؤمن له على توحيد القسط السنوي لجميع المجاميع أعلاه بقسط سنوي موحد.

أما في التأمين الصحي الفردي فهنالك تعرفة خاصة به ومن خلالها يتم تحديد القسط السنوي بعد تثبيت مبلغ التأمين وحدود المسؤولية لكل حالة من الحالات التي يطلبها المؤمن له.

الشروط العامة

 

أولا: العقد والتعديلات:

تعتبر الوثيقة مع الملاحق التي تصدر او اية تعديلات مرفقة معها جزء لا يتجزأ من عقد التأمين الصحي.

ثانيآ:مدة العقد:

يسري مفعول التأمين لمدة سنة من تاريخ سريان التغطية التأمينية الـواردة في جـدول الـوثيقة ولا تدفع أية مطالبات بعد انتهاء العقد ويجوز تجديد الوثيقة سنويا بموافقة الطرفين بنفس القسط او بقسط سنوي يتم الاتفاق علية ويحق لأي من الطرفين الغاء العقد اثناء السنة التأمينية شريطة ان يبلغ احد الطرفين الاخر رغبته في الالغاء تحريريا قبل شهر من تأريخ بدء الالغاء.

ثالثا: المطالبة بالتعويض:

يجب اشعار الشركة تحريريا بـوجود مطالـبة مغـطاة بهذا الـتأمين خـلال (30) يوماً من تاريخ اجـراء العملية أو المعالجة ويسقط حـق المؤمن له بالمطالبة اذا لـم تقدم المستندات كـاملة خلال (60) يوماً من تاريخ انتهاء المعالجة.

رابعا: الاثباتات:

يجب ان يقدم الى الشركة الإثبات التحريري لأية مطالبة مدعمة بالإيصالات والفواتير والتقارير الطبية المعتمدة والتي تبين نوع الإصابة او المرض مؤيدة من الجهة المختصة.

 

خامسا: الفحوصات الطبية:

يحق لشركة التأمين ويجب ان يتاح لها القيام بفحص المؤمن عليه على نفقتها الخاصة متى ما رأت، وبصورة معقولة، ضرورة لذلك خلال الفترة التي تبقى فيها المطالبة بموجب الوثيقة قائمة.

سادسا: أسس التأمين

يقدم طالب التأمين (والذي سيدعى المؤمن له فيما بعد) كشفا كاملا بأسماء المنتسبين المشمولين بالتأمين والذين يرغب بالـتأمين عليهم عـلى ان لا يقل عـدد المنتسبين المطلوب التامين عليهم عن 75% بالمئة من عدد المنتسبين الكامل.  وفي حالة كون العدد يقل عن هذه النسبة يعاد النظر فـي قسط التأمين ويجوز عـند بـدء التامين وخلال فـترة سريانه اجراء اية تعديلات على عـقد التأمين بطلب من المؤمن له.

سابعا:

يجوز اضافة عائلة المؤمن عليه الى عقد التأمين مع مراعاة شروط وتحديدات واستثناءات العقد في حالة وجود تغطية تأمينية لعائلة الموظف (الزوجة والاولاد) ضمن تغطيات الوثيقة.

ثامنا: انتهاء التغطية التأمينية:

تنتهي التغطية التأمينية بموجب الوثيقة تلقائيا ودون اخطار مسبق او اجراءات قانونية من قبل الشركة في الحالات التالية:

أ‌-               عند بلوغ الفرد المشمول بالتأمين من الذكور والاناث عمر (60) سنة.

ب‌-           عند وفاة المشمول بالتأمين خلال فترة سريان الوثيقة.

ج-     عند انتهاء المدة المحددة بالوثيقة في حالة عدم التجديد.

د-      عند التخلف عن دفع اي قسط أو أي جزء منه عند استحقاقه.

هـ-     عند زواج اي من الاولاد المشمولين بالتغطية او انهائه لتحصيله العلمي او عند بلوغه عمر (24) سنة.

و-     عند انفصال رابطة الزوجية بين الفرد المشمول بالتامين وزوجته.

ح-     عند ترك المشمول بالتأمين العمل لدى المؤمن له لأي سبب كان.

 

 

 

تاسعا: الغاء عقد التأمين:

أ‌-               ينتهي عقد التأمين في حالة انتهاء المدة المحددة او السنة التأمينية دون اصدار ملحق بالتجديد.

ب‌-           في حالة عدم تسديد قسط التأمين خلال (15) يوماً من تاريخ استلام عقد التأمين والإشعار الخاص بقيمة القسط بدون عذر مشروع.

ج- في حالة كون عدد المشمولين بالتأمين يقل عما ورد في المادة السادسة من هذه الشروط.

عاشرا: التحكيم والتقاضي:

في حالة نشوء أي منازعات متعلقة بتفسير أو تطبيق عقد التأمين يتم اللجوء الى شرط التحكيم المرفق بالعقد وفي حالة عدم الوصول الى تسوية لطرفي العقد فإن محاكم العراق وحدها لديها الفصل في تسوية النزاع الناشئ عنه.

فترة الانتظار:

في عقد التأمين الصحي الفردي والجماعي هنالك فترة انتظار تضعها شركات التأمين التي تمارس هذا النوع من التأمين والسبب في ذلك لتجنب الاختيار المضاد الذي يمارسه طالب التأمين.  وفترة الانتظار هذه تختلف من شركة إلى أخرى وحسب السياسة التسويقية التي تتبعها في عملية البيع وهي تتراوح من 90-180 يوماً للتأمين الجديد.  ويمكن شمول الأمراض والمراجعات الطبية المفاجئة عند بدء التأمين باستثناء العمليات الجراحية التي تكون موجودة ومعروفة لدى المؤمن له قبل سريان عقد التأمين.

الخسارة المهدرة:

تضع شركات التأمين وضمن شروط غطاء التأمين الصحي خسارة مهدرة يتحملها المؤمن له عن كل مطالبة تحصل خلال مدة التأمين ويتم تحديد الخسارة المهدرة بمبلغ مقطوع أو بنسبة معينة قد تكون مثبتة في العقد أو يتم الاتفاق عليها عند توقيع عقد التأمين.

المنطقة الجغرافية:

قد يكون لغطاء التأمين الصحي منطقة جغرافية معينة.  ففي بعض الأحيان يسري غطاء التأمين داخل البلد الذي أصدرت شركة التأمين بموجبه عقد التأمين وضمن الحدود الجغرافية لذلك البلد.  وقد يكون غطاء التأمين مفتوحاً ولا يحدد بمنطقة جغرافية معينة ويشمل جميع دول العالم.  ونجد أحياناً بأن الغطاء يستثني الولايات المتحدة الأمريكية وكندا وذلك يتبع للسياسة التسويقية أو يكون بموجب اتفاقية مع المعيد الخارجي.

الاستثناءات:

تضع شركات التأمين استثناءات عديدة ضمن عقد التأمين الصحي ومن هذه الاستثناءات ما يلي:

1-استبدال المفاصل.

2-الأمراض التناسلية.

3-الصلع وسقوط الشعر.

4-العلاجات المتعلقة بالسمنة أو النحافة.

5-العيوب الخلقية وأمراضها.

6-إصابات العمل.

7-الأمراض السرطانية والأورام والعلاج الإشعاعي.

8-الولادة ووسائل منع الحمل.

9-أي علاج متعلق بحب الشباب.

10-زرع الأعضاء والأطراف الصناعية.

11-العدسات اللاصقة أو أي أجهزة نظرية والنظارات الطبية وعمليات تصحيح البصر.

12-جراحات التجميل أو العلاج الخاص بها.

13-جراحة القلب المفتوح والقسطرة القلبية.

14-الفحص الطبي العام والتطعيمات والعلاج التحفظي غير المطلوب لعلاج الحالة.

15-الأمراض الناتجة عن فيروس نقص المناعة (الأيدز وغيرها).

16-الأدمان على المخدرات بجميع أنواعها.

17-الأمراض المزمنة مثل الضغط والسكر والربو وقصور القلب (عدا الحالات الحرجة والطارئة).

18-الإصابات الناتجة عن ضعف القوى العقلية بسبب زيادة استخدام المنبهات أو المثبطات والاستخدام غير القانوني لأية مادة صلبة أو سائلة أو غازية.

19-نوبات الصرع والأمراض العقلية.

20-أمراض الأنفلونزا الوبائية.

هذه هي أهم الشروط المتعلقة بعقود التأمين الصحي المختلفة والتي تمارس من قبل أغلب شركات التأمين في جميع أنحاء العالم.  نتمنى أن نكون قد ساهمنا في تسليط الضوء على هذا الموضوع.

بغداد 31 آذار 2013

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

أضف تعليقاً

إملأ الحقول أدناه بالمعلومات المناسبة أو إضغط على إحدى الأيقونات لتسجيل الدخول:

WordPress.com Logo

أنت تعلق بإستخدام حساب WordPress.com. تسجيل خروج   / تغيير )

صورة تويتر

أنت تعلق بإستخدام حساب Twitter. تسجيل خروج   / تغيير )

Facebook photo

أنت تعلق بإستخدام حساب Facebook. تسجيل خروج   / تغيير )

Google+ photo

أنت تعلق بإستخدام حساب Google+. تسجيل خروج   / تغيير )

Connecting to %s

%d مدونون معجبون بهذه: